电子病例

血液病患者病情调查表
患者姓名： 性别： 男： 女：
年龄： 职业：
诊断病名及时间： 有无遗传及合病疾病：
填写人姓名： 与患者关系：
电话： 邮编：
地址：
简要病史:（发病时间、症状，重要检查、诊治过程、时间等）
症状:
头昏 耳 鸣 自盗汗
咳痰:（请叙述量、色、性状）
体态:
皮肤：（有无黄染及溃烂 ）
皮表肿块： （部位、大小、活动度） 口腔溃疡： （多少、时间）

舌质：（是淡白、淡红、鲜红、降紫红，是胖大或者干瘦）
舌苔：舌苔（既表面覆盖物，是淡白、白腻、淡黄、黑苔、是满苔、花剥）
血象（近期检查）：     白细胞(WBC): 红细胞(RBC):
血红蛋白(HGB):   血小板(PLT):
       中性粒细胞:         淋巴细胞:
           单核细胞:         幼稚细胞:
骨髓：
其他重要异常报告： 如CT、B超、肝肾功能 、免疫等
  注：请如实填写，以便专家组审核。如有所列内容，请在□内打“√”即可。
 
　血液病治疗中心是由陕西省中医药学会附属医院重点科室，省级医院中西医结合血液病治疗机构！ 十余年来已使众多单纯西医治疗无效重症患者获得完全康复或长期带病无症生存，为人类最终攻克“血魔”作出重要贡献。咨询电话:029-88621190